(Udo Meinhardt)


Grundlagen

Die Häufigkeit des Diabetes mellitus Typ 2 nimmt weltweit dramatisch zu und betrifft zunehmend auch Kinder und Jugendliche. In den USA haben bis zu einem Drittel der Jugendlichen mit neu entdecktem Diabetes mellitus einen Diabetes mellitus Typ 2. Die Adipositas ist neben der positiven Familienanamnese der wesentlichste Risikofaktor für die Entwicklung eines T2DM. Interessanterweise ist das Risiko bei Adipositas und Status nach intrauteriner Wachstumsverzögerung besonders gross. Die mit dem Übergewicht verbundene Insulinresistenz spielt bei der Krankheitsentstehung eine zentrale Rolle. Erst mit der relativen (im Verlauf auch absoluten) Insulindefizienz, die aus der vorausgehenden chronischen Hypersekretion bei erhöhtem Bedarf und dem B-Zell-Verlust resultiert, wird der Diabetes mellitus manifest. Das Risiko diabetische Sekundärmanifestationen zu entwickeln ist beim Typ 2 und beim Typ 1 Diabetes vergleichbar, dasselbe gilt auch für die Reduktion der Häufigkeit von Sekundärmanifestationen unter einer intensivierten Therapie mit entsprechend tiefem HbA1c.


Diagnose

Nebst dem fast immer vorhandenen Übergewicht mit insbesondere viszeral erhöhter Fettmasse und der häufig positiven Familienanamnese, besteht der klinische Verdacht eines Diabetes mellitus Typ 2 bei Zeichen eines metabolischen Syndroms (Hyperinsulinismus bei Insulinresistenz, Hyperandrogenismus, Zyklusunregelmässigkeiten, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie). Die Acanthosis nigricans (kutane Manifestation des Hyperinsulinismus) ist also zusammen mit dem Behaarungsmuster ein wichtiger klinischer Befund. Häufig handelt es sich um eine Zufallsdiagnose bei aus anderen Gründen durchgeführter Urin- oder Blutzuckerkontrolle. Bis zu 1/5 der PatientInnen präsentieren sich aber mit den Zeichen eines absoluten Insulinmangels (Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust und Ketose bis hin zur Ketoazidose). In dieser Situation unterscheiden einzig die hohen Fasteninsulin- und C-Peptid-Werte den Typ 2 vom Typ 1 Diabetes.


Therapie

Die Kenntnisse des Diabetes mellitus Typ 2 beim Erwachsenen können nicht automatisch auf den Diabetes mellitus Typ 2 beim Kind und Jugendlichen übertragen werden, weshalb die Betreuung wenn immer möglich in Zusammenarbeit mit pädiatrisch diabetologisch spezialisiertem Personal erfolgen sollte. Nebst der Kontrolle des Blutzuckers müssen immer auch Komorbiditäten (arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, etc.) gesucht und behandelt werden. BZ-Selbstkontrollen sind wichtig. Bei asymptomatischen oder nur marginal symptomatischen Typ 2-DiabetikerInnen kann initial einzig eine "Lifestyle"-Intervention zur Gewichtsreduktion und Verbesserung der Insulinsensitivität angestrebt werden. Diese schwierige Aufgabe bedingt eine maximale Motivation des Patienten und eine kompetente und persönliche Betreuung, bei der in der Regel die Zusammenarbeit mit Ernährungsberatung, Bewegungstherapeuten und Psychologen unumgänglich ist. Falls nach 6 - 12 Monaten das Ziel (HbA1c < 7% und Nüchtern-Glukose < 7 mmol/l) nicht erreicht wird, sind pharmakologische Therapien angezeigt. Orale Antidiabetika: Mit Ausnahme von Metformin (Glucophage®) finden sich keine größeren Studien und damit Zulassungen für Kinder und Jugendliche. Die Wirksamkeit von Metformin auf HbA1c und Nüchtern-Glukose wurde in plazebokontrollierten Studien jedoch gut dokumentiert. Metformin hat zudem einen günstigen Effekt auf das Lipidprofil und kann beim metabolischen Syndrom die Ovulation normalisieren (Cave ungewollte Schwangerschaft). Falls nach 3 – 6 Monaten auch mit Metformin keine genügende Stoffwechselkontrolle erreicht wird, kann der zusätzliche Einsatz von oralen Insulinsekretagogen diskutiert werden. Ansonsten muss eine Insulintherapie eingeleitet werden. Die klare Indikation zur Insulintherapie ist gegeben, wenn ein absoluter Insulinmangel (Dehydratation, Ketose, Hyperosmolalität, massiv hohes HbA1c) vorliegt.
Das Screening nach diabetischen Sekundärmanifestationen erfolgt wie beim
Typ 1-Diabetes. Die epidemische Zunahme von Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 haben einen massiven Stellenwert in der Volksgesundheit, so dass breit ansetzende prophylaktische Massnahmen nicht nur in der einzelnen Kinderarztpraxis, sondern auch von Seiten des gesamten Gesundheits- und Bildungswesens dringend notwendig sind.