EMPFEHLUNGEN ZUR BEHANDLUNG VON KINDERN MIT PRADER-WILLI-SYNDROM MIT WACHSTUMSHORMON

Urs Eiholzer

1. Einleitung

Das PWS ist ein komplexes Syndrom. Die Kombination bestehend aus Hyperphagie infolge gestörter Sättigung, Hypoaktivität, Verhaltensauffälligkeit und verminderter Intelligenz macht die Führung der Betroffenen durch die Familie und andere Betreuungspersonen oft schwierig. Im Rahmen der Prüfung der Indikation für eine Behandlung mit Wachstums-hormon gilt es deshalb sicherzustellen, dass das Kind in ein umfassendes Betreuungs-konzept eingebunden ist. Andernfalls besteht die Gefahr, dass die Hormonbehandlung nicht zu den erwarteten Verbesserungen führt oder dass diese längerfristig nicht bewahrt werden können. Daher zunächst einige allgemeine Hinweise:

1.1 Altersabhängigkeit der Adipositas
In der Säuglingszeit sind Kinder mit PWS hypoton, sie trinken und gedeihen schlecht. Erst zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr setzt eine Hyperphagie ein und die Kinder werden zunehmend adipös. Die Hyperphagie ist nur durch externe Kontrolle beherrschbar. Mit zunehmendem Alter, v.a. während Pubertät und Adoleszenz, wird dies schwieriger, z.B. wegen fehlender Kontrolle auf den Wegstrecken vom Wohnort zur Schule oder dem Arbeitsplatz.

1.2 Essproblematik und Wachstumshormonbehandlung
Eine Behandlung mit Wachstumshormon verändert das Sättigungsempfinden nicht, sondern erhöht den Energieverbrauch um geschätzte 25%. Damit liegt dieser immer noch 25% unter demjenigen gesunder Kinder. Gewicht pro Grösse und BMI nehmen unter der Behandlung mit Wachstumshormon nur dann ab, wenn der Energieinput nicht gleichzeitig erhöht wird! Die Eltern müssen die überwachung der Ernährung mit dem gleichen Engagement weiterführen wie vorher. Die Kontrolle der Ernährung bleibt zentral für die Vermeidung der Adipositas und Senkung der Morbidität beim PWS. Eine reine Ernährungsberatung ist nicht ausreichend. Die Eltern brauchen psychologische Unterstützung, sonst schaffen sie den täglichen Kampf ums Essen und um mehr Struktur in der Erziehung nicht.

1.3 Venenverhältnisse
Kinder mit Prader-Willi-Syndrom haben in der Regel sehr schwierige Venenverhältnisse. Es ist deshalb (vor allem vor der hGH-Behandlung) oft nicht möglich, alle wünschbaren Untersuchungen durchzuführen.

1.4 Hospitalisation
Das Prader-Willi-Syndrom belastet die familiäre Dynamik sehr. Die Bedürfnisse von anderen, gesunden Kindern werden von den Eltern oft nicht mehr adäquat wahrgenommen. Deshalb sind Hospitalisationen von PWS Kindern als zusätzliche familiäre Stressmomente wenn immer möglich zu vermeiden.

1.5 Risiken einer Wachstumshormonbehandlung
Skoliose: Die Beschleunigung der Wachstumsgeschwindigkeit führt zu einer vom zusätzlichen Wachstum abhängigen Verstärkung einer allfällig vorbestehenden Skoliose. Störung der Glukosetoleranz: Ein Typ 2 Diabetes tritt bei Erwachsenen mit PWS gehäuft auf. Eine gestörte Glukosetoleranz wurde bei Kindern unter Wachstumshormonbehandlung und gleichzeitiger Gewichtszunahme beobachtet. Zentrale Hypoventilation: Die Atemregulation kann bei Kindern mit PWS gestört sein: Achtung bei Sedation und Narkose.


2. Welche Kinder sollen mit hGH behandelt werden

PWS molekularbiologisch gesichert:
- Untere Altersgrenze: Ab dem 2 . Geburtstag
- Obere Altersgrenze: Knochenalter bei F < = 12 Jahren, bei M < = 14 Jahren.


3. Abklärungen vor Beginn einer GH-Therapie

3.1. Vorgeschichte:
- Wachstum und Gewichtsverlauf während 6 Monaten vor Beginn der Wachstumshormonbehandlung
- Energiebilanz mittels Ernährungsprotokollen (Energiezufuhr muss bei 50% bis 75% des Normalwertes liegen).
3.2. Klinische Untersuchung:
- Auxologie mit Grösse, Gewicht, Hautfalten (Triceps, Subscapulär), Oberarmumfang, Pubertätsstadien.
- Skoliosemessung mit Senkblei.
3.3. Labor:
- Transaminasen, Elektrolyte, Kreatinin, Blutbild, Urinstatus.
- Oraler Glukosetoleranztest mit Insulin und Blutzucker. - HbA1c, Cholesterin (mit HDL, LDL), Triglyceride.
- DEXA, wenn zur Verfügung. BIA ist wegen der reduzierten Muskelmasse für die Messung der Körperzusammensetzung beim PWS nicht geeignet.
- Röntgen Thorax, ev. Echokardiogramm.
- Keine Wachstumshormonstimulationsteste, keine 24h Sekretion Messungen .


4. Dosis

- Während der ersten 3 Jahre: 24 Einheiten/m2/Woche (=3.5 U/m2/d =0.037 mg/kg/d).
- Anschliessend (im steady state, d.h. nach Ende des Aufholwachstums): 18 Einheiten/m2/Woche (=2.5 U/m2/d =0.0325mg/kg/d)


5. Kontrollen

5.1. Klinische Untersuchung - alle 6 Monate und zusätzlich 3 Monate nach Beginn
- Auxologie mit Grösse, Gewicht, Hautfalten (Triceps, Subscapulär), Oberarmumfang, Pubertätsstadien.
- Skoliosemessung mit Senkblei.
- Allgemeine körperliche Untersuchung.
5.2. Labor - alle 6 Monate
- Transaminasen, Elektrolyre, Kreatinin, Blutbild, Urinstatus.
- HbA1c, Glucose/Insulin-Ratio (nüchtern)
- Cholesterin (mit HDL, LDL), Triglyceride.
5.3. Labor - alle 12 Monate
- DEXA, wenn zur Verfügung.
- Oraler Glukosetoleranztest mit Insulin und Blutzucker.


6. Erfolgskriterien

6.1. Erfolgskriterien sind wichtig:
- Das Monitoring der Grössenzunahme (height gain) dient primär der Kontrolle der Compliance der hGH Behandlung.
- Das Monitoring des Gewichtsverlaufes (Gewicht pro Grösse, BMI) und der Körperzusammensetzung ist notwendig, um die Effizienz der überwachung der Ernährung durch die Eltern und andere Beziehungspersonen zu kontrollieren
- Mit der Zunahme der Fettgewebe-Parameter steigt unter hGH-Behandlung beim PWS die Gefahr eines Typ 2 Diabetes.
6.2 Erfolgskriterien
Die folgenden Erfolgskriterien wurden auf Grund der Erfahrungen im Rahmen unserer Studie ausgearbeitet. Sie geben die untere Limite des Ranges unserer Patienten wieder und können als Anhaltspunkte dienen.
- Wachstum: Zunahme des Grössengewinns (height gain) um mindestens 0.4 SD nach 6 Monaten (height SD t6m-height SDSt0m) oder um mindestens 0.7 SD nach 12 Monaten.
- Gewicht pro Grösse (besser als BMI): Stabilisierung von Gewicht pro Grösse während der ersten 6 Therapiemonate und Abnahme um mindestens 1.4 SD nach 12 Monaten.
- Fettmasse:
bestimmt mittels Subscapular-Hautfalten: Abnahme um mindestens 2.5 SD nach 6, und um 3.2 SD nach 12 Monaten. Bestimmt mittels Triceps-Hautfalten: Abnahme um mindestens 1.1 SD nach 6, und um mindestens 1.5 SD nach 12 Monaten.