Urs Eiholzer

Einleitung

Man muss nicht alle Ursachen einzeln im Kopf haben, um keine zu verpassen. Sinnvoller ist es, sich bei der Abklärung an Aetiologie-Gruppen zu orientieren. Entsprechend ist es nicht das Ziel dieses Artikels, alle Störungen, welche zu einer sekundären Amenorrhoe (AM) führen können, lückenlos aufzuzählen, wie dies viele Lehrbücher tun. Grundsätzlich gilt, dass praktisch alle chronischen Krankheiten zu einer AM führen können. Besonders alle Hormonstörungen, v.a. Fehlfunktionen der Ovarien, der Nebennierenrinden, der Hypophyse und des Hypothalamus, können Ursache einer AM sein. Stress und Gefühle beeinflussen die Gonadenachse über hypothalamische Regelkreise.

Das Ziel dieses Artikels ist es, praxisbezogene Abklärungs- und Behandlungsstrategien zu entwickeln. Dabei gilt es zu beachten, dass die sekundäre AM in der Altersgruppe der Jugendlichen sehr häufig ist, und dass der formelle Ausschluss aller möglichen Ursachen häufig nicht notwendig und sehr teuer ist. Zudem können die vielen Untersuchungen bei Jugendlichen auch Angst auslösen und sich deshalb negativ auswirken.


Hintergrund: Besonderheiten bei Jugendlichen: ein Blick auf die Entwicklungssituation

Ein Teil der jungen Frauen menstruiert fast von der Menarche an regelmässig. Ein anderer Teil hat über einen mehr oder weniger langen Zeitraum hin einen sehr unregelmässigen Zyklus. Eine 3- bis 6-monatige Amenorrhoe kann in den ersten 2 bis 3 Jahren nach der Menarche durchaus physiologisch sein.

Es scheint immer wahrscheinlicher, dass es für die Reifung der Gonadenachse verschiedene Normvarianten gibt. So kann zum Beispiel während der Pubertät ein tagsüber periodisch erhöhter zirkadianer LH Wert, der mit anovulatorischen und unregelmässigen Zyklen einhergeht, normal sein- dies muss aber im Verlauf verschwinden. Nur falls ein solches LH Profil im Erwachsenenalter bestehen bleibt, weist dies auf eine pathologische Entwicklung hin, wie man dies zum Beispiel beim Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) findet (Porcu E et al, Fertil Steril. 1997 May;67(5):842-8). Es kann spekuliert werden, dass bei diesen Frauen schneller eine AM eintritt und dass ein relativ geringerer Reiz (Gewichtsverlust, emotionelle Problematik, Stress oder auch eine weitere somatische Störung) genügt, eine AM auszulösen. Ähnliche Normvarianten in der Reifung der Gonadenachse könnten erklären, weshalb bei einigen Patientinnen mit einer Anorexie, scheinbar unabhängig von der Schwere der psychischen Problematik, nach einer Gewichtszunahme die Menses rasch wieder einsetzen, während dies bei andern sehr lange (bis 5-10 Jahre) dauern kann.

Bei allen Jugendlichen gilt es, bei der Beurteilung der emotionalen Befindlichkeit die allgemeine Umbruchssituation zu berücksichtigen. Das zentrale Prinzip der Pubertät und der Adoleszenz ist der Umbruch - die Veränderung. Die Veränderungen auf der körperlichen, der innerpsychischen und der sozialen Ebene zwingen zu einer permanenten Auseinandersetzung mit der immer wieder veränderten Normalität.

Jugendliche Patientinnen mit AM stehen also vor dem Abschluss tiefgreifender körperlicher Veränderungen, welche in relativ kurzer Zeit stattgefunden haben. Auf der innerpsychischen Ebene sind sie unterwegs, die äusseren körperlichen Veränderungen ins innere Bild, ins Selbstbild, zu integrieren und eine neue, die eigene Identität zu finden. Der Zyklus ist für die junge Frau noch ungewohnt. Sie kennt sich, ihren Körper und ihren Zyklus noch nicht gut. Es fehlt ihr die Selbstverständlichkeit der erfahrenen Frau; diese weiss oft aus Erfahrung, dass diese oder jene Situation bei ihr zu einem Ausfall der Menses oder zu andern Zyklusunregelmässigkeit führt. Die Jugendliche ist deshalb viel schneller verunsichert, sie sucht in erster Linie Erklärungen, ihr Bedürfnis nach Abklärungen ist in der Regel zweitrangig.

Eine weitere Eigenheit des Jugendalters ist das Messen an Idealbildern, von denen Erwachsene zumindest teilweise bereits Abschied genommen haben. Erwachsene sollten gelernt haben, ihre Beschränktheit zu akzeptieren. Als erwachsene Person sollten wir wissen, dass wir weder eine Schönheitskonkurrenz noch eine Olympiade gewinnen werden. Jugendliche aber stellen auf dem Hintergrund eines ideal phantasierten Körpers zum Beispiel die Fragen: "Wie sehe ich eigentlich aus?", "Sehe ich gut aus?" Zum Vergleich dienen ideal schöne Körper und Gesichter aus Werbung, Film und Massenmedien aller Art.

Eine interessante Studie aus Finnland untersuchte das Schönheitsideal, wie es durch Schaufensterpuppen vermittelt wird. In einer sehr sorgfältigen Arbeit wurde gezeigt, dass Schaufensterpuppen um die Hüften im Mittel 14 cm und um die Oberschenkel im Mittel 10 cm weniger Umfang haben als Medizinstudentinnen. Frauen mit den gleichen Massen wie diese Puppen wären untergewichtig und mit höchster Wahrscheinlichkeit amenorrhoisch und damit auch infertil.

Veränderungen und Auseinandersetzungen geschehen aber nicht nur auf der biologischen und innerpsychischen, sondern auch auf der sozialen Ebene. Diese Veränderungen sind geprägt von der Notwendigkeit, sich von der Familie und vom familieneigenen Wertsystem zu lösen und in den Gruppen der Gleichaltrigen (Schulklasse etc.) akzeptiert und geliebt zu werden.

Die sportliche Leistungsfähigkeit hat als sozialisierender Faktor einen wichtigen Stellenwert. Auch hier ergeben sich aber wieder Auseinandersetzungen mit Idealbildern, so dass zum Beispiel ein daraus resultierendes sehr hohes Trainingspensum zu einer AM führen kann.

Zum Jugendlichen gehört auch die Frage der Berufswahl und damit die Auseinandersetzung mit den Wünschen der Eltern, der eigenen Leistungsfähigkeit und den eigenen Wünschen und Vorstellungen.

Körperliche und innerpsychische Veränderungen und Entwicklungen, Loslösung von der Familie, Ringen um Akzeptanz in der Gruppe Gleichaltriger, das Erfahren der eigenen Grenzen, Versuche diese zu überwinden, Gewichtsveränderungen, Essstörungen, extreme sportliche Betätigung, erhöhte schulische Anforderungen - all dies sind Gründe für Stress und Krisen und damit auch für funktionelle, psychosomatische oder psychische Störungen und somit auch für eine sekundäre Amenorrhoe.

Die unterschiedliche Entwicklungssituation der Jugendlichen im Vergleich zur erwachsenen Frau ergibt eine andere Gewichtung der Differentialdiagnose und des Abklärungsvorgangs und führt in vielen Fällen auch zu einer etwas anderen Behandlungsstrategie.


Einteilung der Ursachen einer sekundären Amenorrhoe

Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, die sekundäre Amenorrhoe einzuteilen. Keine ist in der Praxis wirklich befriedigend. Alle Einteilungen sind eindimensional; unsere Beurteilungen müssen aber mehrdimensional sein. So schlagen wir vor, uns als differentialdiagnostisches Raster an die verschiedenen Etagen der endokrinen Feedbacksysteme zu halten. Gleichzeitig muss aber immer die Gesamtheit der anamnestischen und klinischen Hintergründe berücksichtigt werden.
Hier die Einteilung, nach der wir sowohl die Informationen des Gesprächs als auch meine Untersuchungsbefunde gliederen. Diese Einteilung erhebt keinen Anspruch, wissenschaftlich korrekt zu sein; sie ist aber ein brauchbares Arbeitsinstrument.

Abklärung

Die physiologische Variabilität und Veränderung, das häufige Vorkommen von funktionellen Störungen und die Angst, eine folgenschwere Diagnose zu verpassen, komplizieren den Entscheid über Beginn und Ausmass der notwendigen Abklärungen. Es stellt sich die Frage, zu welchem Zeitpunkt welche Abklärungen vorgenommen werden sollen. Dabei geht es in der Praxis hauptsächlich darum, den "abwendbar gefährlichen Verlauf" zu erkennen.

In Anbetracht der Tatsache, dass viele Abklärungen nicht aufwendig sind und einfach durchgeführt werden können, wird vorgeschlagen, bei vorher regelmässigem Zyklus eine AM nach 4 Monaten oder, bei noch unregelmässigem Zyklus, nach 6 Monaten abzuklären.


Am Anfang steht das Gespräch

Dieses dient selbstverständlich dazu, Informationen zu erhalten, es dient also der Erhebung der Anamnese. Ein anderer Aspekt ist aber ebenso wichtig. Das Gespräch dient dazu, das Vertrauen der Patientin zu gewinnen.

Ich interessiere mich für das Wohlbefinden in der Schule, in der Familie und im übrigen sozialen Umfeld. Hobbies? Sportliche Betätigung? Wie viele Traininigsstunden pro Tag und pro Woche? Alter bei der Menarche? Wann war die letzte Periode? War der Zyklus zuvor bereits regelmässig? Gewichtsabnahme oder -zunahme (konkret in Kilogramm)? Nahm die Patientin die Pille? Ist eine Schwangerschaft möglich? (!) Bestehen sonstige Erkrankungen? Selbstmedikation (Abführmittel)? Bestehen Sehstörungen oder Absonderungen aus der Brust (Galaktorrhoe)?


Dann folgt die allgemeine Untersuchung

Dazu gehören Blutdruck- und Puls-Messung sowie die Palpation der Schilddrüse. Besteht eine Akne, ein Hirsutismus? Je nach Verdacht sollte der Augenfundus angeschaut und das Gesichtsfeld kursorisch geprüft werden. Bei der Inspektion des äusseren Genitales sind die Klitorisgrösse, der Entwicklungszustand der kleinen Labien und des Hymens wichtig. Eine vergrösserte Klitoris kann ein Zeichen erhöhter Androgenwirkung darstellen. Die Struktur des Hymens kann einen Eindruck der Oestrogenwirkung geben. Ein oestrogenisiertes Hymen ist dick und von etwas gräulicher Farbe. Ein präpuberales Hymen ohne Oestrogeneinwirkung ist dünner und rosafarben. Die Inspektion des äusseren Genitales ist ein massiver Eingriff in die Privatsphäre der Jugendlichen und darf nur bei klarer Fragestellung nach entsprechender Information vom erfahrenen Untersucher / Untersucherin vorgenommen werden.


Spezifische Untersuchungen

In erster Linie muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.

Hormonbestimmungen: LH, FSH, Estradiol*, Testosteron, Dehydroepiandrosteron-Sulfat (=DHEA-S), Prolaktin, TSH, fT3 (frei), fT4 (frei)
(Kosten insgesamt ca. Fr. 400.-; * Estradiolmessung dient nicht der Beurteilung der Oestrogenisierung, sondern hilft bei der Beurteilbarkeit von LH, FSH und Testosteron).

Diese Hormonbestimmungen sollen gezielt vorgenommen werden, wenn:

Gestagentest: Duphaston® 10 mg: 2 mal 1 Tabl. über 10 Tage. Da die Hormonbestimmungen durch den Gestagentest verändert werden, sollte dieser in der Regel anschliessend durchgeführt werden.
Ein positiver Gestagentest (=Blutung im Anschluss an die 10-tägige Gestageneinnahme) zeigt:

Bei negativem Gestagentest müssen weiterführende Untersuchungen (Oestrogen-Gestagen-Test, Karyotyp, GHRH-Test, MRI, Knochenalter diskutiert werden.


Einige Bemerkungen aus der Praxis zur Interpretation der Resultate

Die Bestimmung der Schilddrüsenhormone dient selbstverständlich primär dem Ausschluss von Schilddrüsenkrankheiten. Sie hilft aber auch bei der Diagnose der Anorexia nervosa. In dieser Situation ist das freie T3 praktisch immer erniedrigt, TSH ist aber nicht erhöht (wie bei der primären Hypothyreose), T4 kann normal oder leicht erniedrigt sein.
Die Prolaktinbestimmung hat bei Jugendlichen einen anderen Stellenwert als bei Erwachsenen, denn das Prolaktinom ist bei Jugendlichen exquisit selten. Achtung: Grenzwertige Erhöhungen können stressbedingt sein!
Die Bestimmung der Gonadotropine dient vor allem dem Ausschluss einer Ovarialinsuffizienz (Gonadendysgenesie, frühzeitige Menopause). Der Quotient LH/FSH > 2 ist neben der Erhöhung von Testosteron (und dem typischen Ultraschallbild) ein Puzzlestein für die Diagnose eines PCO-Syndroms. Erhöhtes Testosteron kann sowohl aus den Nebennierenrinden als auch aus den Ovarien stammen. Eine gleichzeitig bestehende Erhöhung von Dehydroepiandrosteron deutet auf eine Herkunft aus den Nebennieren hin.


Die Oestrogen-Substitution

Die Substitution mit Oestrogenen im Rahmen einer AM hat zwei Ziele:

Frauen erreichen die "peak bone mass", also das maximale Knochen-Calciumdepot, im jungen Erwachsenenalter. Das in dieser Zeit angelegte Depot muss dann für das ganze Leben reichen. Ungenügende Oestrogenspiegel führen zu einer ungenügenden Calciumanreicherung und damit zu einer ungenügenden Knochendichte. Deshalb ist es bei Jugendlichen besonders wichtig, genügende, physiologische Oestrogenspiegel anzustreben. Bei Amenorrhoe mit positivem Gestagentest darf wahrscheinlich angenommen werden, dass die Oestrogenspiegel für diesen Zweck genügen, wobei angefügt werden muss, dass fundierte wissenschaftliche Untersuchungen fehlen. Ein negativer Gestagentest ist dagegen ein Hinweis darauf, dass der Oestrogenspiegel ungenügend ist und dass deshalb eine Substitution in der Regel sinnvoll ist. Führende Knochenstoffwechsel-Spezialisten sind der Meinung, dass eine AM von 6- bis maximal 12 Monaten auch in diesem Fall ohne Substitution toleriert werden darf.

Substitution und regelmässige Menses können gerade bei psychogener Anenorrhoe, z.B. während des Heilungsprozesses der Anorexia nervosa, gezielt zur Unterstützung eingesetzt werden. Bedingung: die junge Frau muss ihre Periode wollen! Man darf ihr diese nicht "verordnen". Eine Essstörung ist immer, eine sekundäre Amenrrhoe oft, ein Zeichen einer gestörten Autonomie Entwicklung. Ein autoritäres Verordnen der Menses wird die Situation deshalb verschlechtern (bis hin zur psychotischen Dekompensation. Die primäre Osteoporose-Prophylaxe ist keine absolute Indikation für eine Substitution mit Oestrogenen.